Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM)
- Art. 2. [Definicje ustawowe] Dz.U. 2011 nr 113 poz. 657 Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia
6) elektroniczna dokumentacja medyczna – dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:
a) recepty,
b) określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,
c) skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);
- Art. 13a. [Delegacja ustawowa – rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej] Dz.U.2020.0.702 t.j. – Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia
Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.
Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej
- Art. 11. [Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej] Dz.U.2019.1175 t.j. Służba medycyny pracy.
1. Jednostka służby medycyny pracy prowadzi dokumentację medyczną osób objętych zakresem jej działania.
2. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej obejmuje również pielęgniarkę, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1.
2a. Obowiązek prowadzenia dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych obejmuje również psychologa, o którym mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2.
(…)
4. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 1 i 2, oraz sposób jej prowadzenia i przechowywania, a także wzory stosowanych dokumentów, mając na względzie właściwe udokumentowanie przeprowadzanych badań oraz zapewnienie ochrony danych osobowych.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, o których mowa w ust. 2a, wzory stosowanych dokumentów oraz szczegółowy sposób jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania, mając na względzie właściwe udokumentowanie przeprowadzanych badań oraz zapewnienie ochrony danych osobowych. Minister właściwy do spraw zdrowia przed wydaniem rozporządzenia może zasięgnąć opinii Krajowej Rady Psychologów.
- Dz.U. 1996 nr 69 poz. 332 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy.
§ 9.1. Lekarze przeprowadzający badania profilaktyczne prowadzą dokumentację medyczną, która obejmuje:
1) kartę badania profilaktycznego,
2) rejestr wydanych orzeczeń.
2. Karta badania profilaktycznego powinna zawierać:
(…)
9) treść orzeczenia.
3. Wzór rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia.
4. Do przechowywania dokumentacji badań profilaktycznych stosuje się odpowiednio ogólnie obowiązujące przepisy o dokumentacji medycznej.
§ 3.(…) 3. Lekarz przeprowadzający badanie profilaktyczne dokonuje w dokumentacji medycznej pracownika opisu badania oraz wpisu treści orzeczenia.
4. Lekarz przeprowadzający badania profilaktyczne wydaje orzeczenie lekarskie osobie badanej oraz pracodawcy:
1) według wzoru określonego w załączniku nr 2 do rozporządzenia, jeżeli orzeczenie dotyczy przypadków wymienionych w § 1 ust. 1 pkt 4 lit. a) i e),
2) według wzoru określonego w załączniku nr 3 do rozporządzenia, jeżeli orzeczenie dotyczy przypadków wymienionych w § 1 ust. 1 pkt 4 lit. b)-d), f) i g).
- Dz.U. 2010 nr 149 poz. 1002 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów
§ 1.1. Dokumentacja medyczna służby medycyny pracy w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi obejmuje:
1) dokumentację medyczną indywidualną, którą stanowi karta badania profilaktycznego;
2) dokumentację medyczną zbiorczą, którą stanowią:
a) rejestr orzeczeń lekarskich wydawanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, zwanej dalej „ustawą”,
b) rejestr orzeczeń lekarskich wydawanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. c ustawy,
c) księga przeprowadzonych kontroli,
d) księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych,
e) księga udzielonych konsultacji, o których mowa w art. 17 pkt 1 ustawy,
f) księgi odwołań od treści orzeczeń wydanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b i c ustawy
g) księga wizytacji stanowisk pracy.
2. Wzór karty badania profilaktycznego, o której mowa w ust. 1 pkt 1, określa załącznik do rozporządzenia.
- Dz.U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Rozdział 1 Przepisy ogólne
§ 1.1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.
2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.
§ 2.1. Dokumentację stanowi:
1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: (…)
23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:(…)
9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
§ 10. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu: (…)
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta…: (…)
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) tytuł zawodowy– nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia,
c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,
d) unikalny identyfikator upoważnienianadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy,
e) podpis;
4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: (…)
5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna (…).
Rozdział 9 Przepisy przejściowe i końcowe
§ 72.1. Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r.