FAQ Dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej

1. Czy Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020r. dotyczy Medycyny Pracy?

U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Rozdział 1 Przepisy ogólne

§ 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.

 

Rozporządzenie to dotyczy Medycyny Pracy, ponieważ jest ona częścią ochrony zdrowia w Polsce. Medycyna Pracy jest specjalizacją lekarską i pielęgniarską jak każda inna i obowiązują ją te same przepisy.

 

2. Czy Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020r. dotyczy badań kierowców i innych przepisów związanych z orzekaniem przez lekarzy uprawnionych?

U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Rozdział 1 Przepisy ogólne

§ 1. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

(…)

23)  dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

(…)

9)    zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10)  dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

 

Rozporządzenie to dotyczy wszystkich przepisów gdzie mowa jest o przeprowadzaniu badań lekarskich i prowadzeniu dokumentacji medycznej. Jasno określa, że dotyczy dokumentacji określonej w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

 

3. Czy posiadanie programu komputerowego używanego w jednostce medycyny pracy jest jednoznaczne z prowadzeniem dokumentacji medycznej w formie elektronicznej?

Wprowadzanie i gromadzenie danych w programie komputerowym nie jest jednoznaczne z tworzeniem dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. Dokumentacja elektroniczna ma wymogi, które system musi spełnić. Program, który jest używany w jednostce musi być przystosowany do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, a personel musi wiedzieć w jaki sposób  generuje się dokumentację elektroniczną.

 

4. Co jest dokumentacją medyczną?

Art. 25. [Wymogi wobec dokumentacji medycznej] Dz.U.2020.0.849 t.j. – Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

1. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1)  oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a)  nazwisko i imię (imiona),

b)  datę urodzenia,

c)  oznaczenie płci,

d)  adres miejsca zamieszkania,

e)  numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f)  w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2)  oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3)  opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4)  datę sporządzenia.

 

Dokumentacją medyczną w przypadku lekarzy przeprowadzający badania profilaktyczne jest:

  • karta badania profilaktycznego
  • rejestr wydanych orzeczeń

 

5. Jak lekarz i pacjent mogą podpisać się w karcie badania i rejestrze wydanych orzeczeń?

U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

§ 4. 3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

 

Dokumentacje medyczną prowadzoną w formie elektronicznej można podpisać:

  • podpisem kwalifikowanym
  • podpisem zaufanym
  • podpis osobisty
  • podpis ZUS
  • tablet do podpisu biometrycznego

 

6. Co zrobić z dokumentacją pacjenta dostarczoną w postaci papierowej?

U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

§ 6. 4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

(…)

6. W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi.

7. W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

 

Kopie elektroniczną dokumentacji należy umieścić w systemie, a następnie wersje papierową należy zwrócić pacjentowi, bądź zniszczyć jeśli nie mam możliwości zwrotu.

 

7. Czy można prowadzić dokumentację medyczną w postaci papierowej i elektronicznej?

U. 2020 poz. 666 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Rozdział 1 Przepisy ogólne

§ 1. 3. Dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust. 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.

 

Rozporządzenie jasno wskazuję, że nie można prowadzić podwójnej dokumentacji.

 

8. Czy skierowanie na badania profilaktyczne będzie musiało być wystawiane w formie elektronicznej?

Skierowanie na badanie profilaktyczne nie jest wystawiane przez podmiot leczniczy, a przez pracodawcę, więc nie dotyczy go przepis o obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej.

 

9. W jakiej formie pracownik otrzyma orzeczenie?

Aktualnie nie ma technicznej możliwości przekazywania orzeczenia w formie elektronicznej, tak jak np. w przypadku e-recept. Jednak orzeczenie tak jak każdy inny dokument zgodnie z polskimi przepisami może zostać stworzony w postaci cyfrowej i podpisany podpisem certyfikowanym, bądź kwalifikowanym. Takie orzeczenie jest wiarygodne z punktu widzenia przepisów. Teoretycznie więc istnieje możliwość przekazania orzeczenia w formie elektronicznej, jednak podstawową formą jest forma papierowa.

 

10. Czy orzeczenie bądź inny dokument wystawiony i podpisany w formie elektronicznej należy podpisywać własnoręcznie w przypadku przekazywania go w formie papierowej?

W przypadku kiedy orzeczenie/inny dokument są drukowane i trafiają do np. pracodawcy w formie papierowej to powinny być podpisane własnoręcznie przez lekarza. Jedynie podpisanie uznanym przez przepisy podpisem elektronicznym i przesłanie w formie elektronicznej podpisanego pliku z orzeczeniem/innym dokumentem  może zastąpić wersję papierową i podpis własnoręczny na tej wersji.

Jeśli mamy do czynienia z dokumentacją w postaci elektronicznej to po jej wydruku w postaci papierowej musi być podpisana tradycyjnie. Dokumentacja medyczna przekazywana w ramach udostepnienia pacjentowi kopii dokumentacji może być podpisana po wydruku przez osobę upoważnioną w podmiocie leczniczym. W przypadku orzeczenia przekazywanego w postaci papierowej musi posiadać własnoręczny podpis lekarza, niezależnie od sposobu jego wystawienia. 

 

11. Czy jako przychodnia prowadząc dokumentację profilaktyczną w postaci elektronicznej wraz z podpisem biometrycznym możemy załączać skany wyników badań specjalistycznych przeprowadzanych w naszej przychodni?

Przychodnia, jako podmiot leczniczy jest odpowiedzialna za prowadzenie dokumentacji medycznej. W ramach działalności leczniczej prowadzonej przez przychodnię (podmiot leczniczy) lekarze specjaliści świadcząc usługi zdrowotne dokonują wpisów do dokumentacji medycznej pacjentów. Od 1 stycznia 2021 roku dokumentacja medyczna będzie prowadzona w postaci elektronicznej.

Wytwarzana w podmiocie leczniczym dokumentacja medyczna będzie musiała spełniać warunki określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666 z późn. zm.). Tak więc zarówno dokumentacja lekarza medycyny pracy, jak specjalistów konsultantów będzie musiała być wytwarzana przez system komputerowy, który nada jej odpowiednie zabezpieczenia określone w § 1 ww. rozporządzenia. Wytworzona w ten sposób i odpowiednio zabezpieczona dokumentacja w postaci elektronicznej jest oryginałem dokumentacji medycznej.

Wytwarzanie dokumentacji papierowej przez specjalistów, a następnie dołączanie jej w postaci skanów do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej przez lekarza medycyny pracy jest niezgodne z obowiązującymi obecnie, jak i od 1 stycznia 2021 r. przepisami. Po pierwsze przepis ww. rozporządzenia nie pozwala na prowadzenie dokumentacji w dwóch postaciach jednocześnie, a po drugie zeskanowanie dokumentacji papierowej (odwzorowanie cyfrowe) nie powoduje wytworzenia dokumentacji medycznej postaci elektronicznej , a jedynie tworzy elektroniczną kopię dokumentacji papierowej. Usunięcie dokumentacji w postaci papierowej spowoduje zniszczenie oryginału dokumentacji medycznej i pozostawienie jedynie jej kopii. Skan, czyli kopia cyfrowa dokumentacji papierowej nie spełnia warunków określonych w rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 666 z późn. zm.) dla dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej.

Zapisy rozporządzenia dotyczące załączania odwzorowania cyfrowego dokumentacji papierowej do dokumentacji elektronicznej prowadzonej przez podmiot leczniczy odnoszą się wyłącznie do zewnętrznej dokumentacji papierowej dostarczonej przez pacjenta. Mamy w takim przypadku do czynienia z załączaniem elektronicznej kopii dokumentacji medycznej pacjenta.

Przepisy nie przewidują możliwości odwzorowywania cyfrowego i załączania własnej dokumentacji wewnętrznej podmiotu leczniczego.